وبلاگ سلامت باشید!
» هیپرتیروئیدی : گریوز
گریوز
شایعترین علت هیپرتیروئیدی (پرکاری تیروئیدی) بیماری گریوز
است.
علت این بیماری اتوایمیون، وجود یک ab به نام TSI است که گیرنده
های TSHرا تحریک می کند و جذب ید را افزایش می دهد این
اختلال شایع ترین علت هیپرتیروئیدی(۶۰_۸۰٪) است. اغلب در زنان
۲۰_۵۰ ساله دیده می شود. در مناطق با مصرف بالای ید شایع تر
است.
ریسک فاکتورهای ابتلا به گریوز:
۱_ جنس مؤنث : در زنان ۱۰ برابر شایعتر از مردان
۲_ وراثت : گریوز یک بیماری با زمینه ژنتیکی و تاثیر عوامل
محیطی است و احتمالا دوقلوهای تک تخمی که قل دیگرش به این
بیمغری مبتلاست ۲۵ درصد است.
۳_ مصرف سیگار: یک ریسک فاکتور مینوربرای گریوز و یک
ریسک فاکتور ماژور برای افتالموپاتی( در گیری چشمی) آن می باشد
و می تواند افتالموپاتی را تشدید کند اما در ایجاد آن نقش زیادی ندارد.
۴_ استرس: احتمالا از طریق اثرات نورواندوکرین سبب افزایش خطر
ابتلا به گریوز می شود.
۵_ در دوران پس از زایمان احتمال گریوز ۳ برابر می شود.
۶_ افزایش ناگهانی مصرف ید می تواند سبب آشکار شدن گریوز
شود.
۷_ فاز بازسازی ایمنی بعد از درمان ضدویروسی فعال یا درمان با
آلمتوزوماب
* در گریوز علاوه بر علائم پرکاری تیروئید باید لااقل یکی از موارد
زیر نیز وجود داشته باشد:
۱_ Anti TPO abیا TSIمثبت
۲_ افتالموپاتی
۳_ درموپاتی
سابقه شخصی یا خانوادگی اختلالات خودایمنی و همچنین گواتر منتشر
در لمس نیز کمک کننده هستند.
علائم بالینی:
شایعترین علامت بالینی تحریک پذیری شدید است وشایع ترین نشانه،
تاکی کاردی است.سایر علائم عبارتند از :
پر فعالیتی، بی قراری، لاغری، اشتهای زیاد، پوست گرم و مرطوب،
تعریق زیاد، نازکی و ریزش مو، اسهال، ترمور و لرزش دست،
فشار خون سیستولیک بالا، آنژین قلبی در بیماران مسن یا دارای
سابقه بیماری قلبی، اونیکولیز یا بلندشدن ناخن از بستر،
ژنیکوماستی، استئوپنی، فلج دوره ای هایپوکالمیک( که در مردان
آسیاسی مبتلا به هیپرتیروئیدی شایع تر است) هایپرکلسمی خفیف،
هیپر کلسیوری ( به علت برداشت کلسیم از استخوان) درموپاتی،
افتالموپاتی، پروپتوز ( در افراد نرمال یک سوم فوقانی صلبیه دیده
نمی شود اما در این بیماران مشاهده می شود.) retractionپلک و
lid lag(که در نتیجه افزایش فعالیت سیستم سمپاتیک ایجاد می
شودو موجب ایجاد ظاهری خیره درچشمان این افراد می شود و این
جزء اولین تغییرات افتالموپاتی در بیماران مبتلا به گریوز می
باشد.) اریتم پالمار یا قرمزی کف دست، الیگو منوره، پلی اوری،
کاهش میل جنسی، بی قراری، ضعف عضلات، اختلال خوابو
تمرکز
در افراد مسن، ممکن است تظاهرات هیپرتیروئیدی مختصر باشد و
بیماران عمدتا با ضعف و کاهش وزن مراجعه می کنند، این حالت
تیروتوکسیکوز آپاتتیک نامیده می شود و ممکن است با افسردگی
اشتباه شود.
در معاینه، این بیماران اغلب تیروئید بزرگ منتشر با حجم ۲_۳ برابر
طبیعی و هموژن با قوام سفت دارند گاه بر بروی آن بروئی سمع
می گردد(به علت جریان خون زیاد)
* در ۱۵٪ موارد گریوز که با دارو درمان شده اند در ۱۰_۱۵ سال
آینده ممکن است هیپوتیروئید شود.
* علت HTNسیستولی در بیماری گریوز، تاکیکاردی است، که سبب
افزایش برون ده قلبی می شود و فشارخون سیستولی رابالا می برد
ولی در هیپوتیروئیدی به علت افزایش مقاومت عروق محیطی،
فشارخون دیاستولی بالا می رود.( این مسئله در انتخاب نحوه ی
درمان و دارو اهمیت دارد.)
افتالموپاتی ناشی از گریوز:
در ۷۵٪ موارد دیده می شود و معمولا در فاصله زمانی یکسال قبل تا
بعد از تشخیص هیپرتیروئیدی رخ می دهد.
گاه اولین علامت بیماری گریوز است و گاه بعد از درمان به ویژه با
ید رادیواکتیو دیده می شود. سیگار احتمال آن را افزایش می دهد و
علائم آن را تشدید می کند. در ۱۰٪ موارد هم یک طرفه است.
در ۱۰٪ بیماران بدون وجود گریوز افتالموپاتی رخ می دهدکه
افتالموپاتی وابسته به تیروئید نیز خوانده می شود.اغلب این افراد
هیپوتیروئیدی اتوایمیون یا آنتی بادی های تیروئید دارند.
مشخصه ی افتالموپاتی گریوز که تقریبا در همه بیماران دیده می شود،
بزرگی عضلات خارجی کره چشم است که با سونوگرافی یا
CTاسکن گلوب دیده می شود. علائم در ۱۰٪ موارد یک طرفه
است. در ۵_۱۰٪ موارد تورم عضلات به قدری است که باعث
دیپلوپی (به خصوص در نگاه به بالا و خارج) می شود ولی
وخیمترین عارضه آن فشار روی عصب اپتیک و از دست رفتن
بینایی است.
عوامل مستعد کننده برای درگیری چشمی:
۱_ ژنتیک
۲_ سیگار
۳_ سطح بالای آنتی بادی
شایع ترین علت پروپتوز یک طرفه و دو طرفه گریوز است.
پروپتوز در یک سوم موارد دیده می شود و به صورت بیرون زدگی
کره چشم است، که علت آن تجمع گلیکوزآمینوگلیکان ها در پشت
کره چشم است.
ایجاد حالت خیرگی یا پیدا بودن کامل صلبیه موقع باز بودن چشم نشانه
پروپتوز است. بهترین راه تشخیص آن نگاه کردن از طرفین به
بیمار است که مشاهده می شود کره ی چشم از ابروها جلوتر آمده
است، روش دیگر به کار گیری اگزوافتالمومتر است.
تظاهرات زودرس افتالموپاتی شامل احساس شن ریزی و ناراحتی در
چشم و اشک ریزش بیش از حد می باشد.
عوارض پروپتوز شامل کراتیت exposure، ادم پری اربیت،
قرمزی اسکلرا و کموزیس است.
علت احتمالی ایجاد افتالموپاتی وجود اتوآنتی ژن TSH_Rمشترک با
تیروئید است که در اوربیت تظاهر می یابد.
درمان افتالموپاتی گریوز:
الف_ افتالموپاتی خفیف تا متوسط: نیاز به هیچگونه درمان اختصاصی
ندارد چون معمولا خودبه خود برطرف می شود.اقدامات عمومی
لازم در این ارتباط عبارتند از:
درمان دقیق ضد تیروئید
قطع سیگار
تجویز قطره اشک مصنوعی و پمادهای چشمی
استفاده از عینک دودی و بستن پلک ها در شب
استفاده از منشور طبی برای دیپلوپی خفیف
ب_ افتالموپاتی شدید( همراه با درگیری عصب اپتیک یا کموزیس و
تخریب قرنیه):
یک اورژانس طبی است و نیازمند پردنیزولون با دوز بالایا پالس متیل
پردنیزولون گاه به همرته سیکلوسپورین است که در دو سوم موارد
فایده ی کوتاه مدتی دارد.
در صورت عدم پاسخ به کورتون، دکمپرس اربیت( برداشتن جدار
استخوانی اربیت، چربی و عضلات خارج چشم) اندیکاسیون دارد
که باعث کلهش فشار و کاهش پروپتوز به میزان ۵ میلی متر می
شود.
درموپاتی تیروئید:
در کمتر از ۵ درصد موارد مشاهده می شود و نوعی پاسخ التهابی
است. تقریبا همیشه در بیماران مبتلا به افتالموپاتی متوسط تا شدید
دیده می شود و ۱_۲ سال بعد از ایجاد هیپرتیروئیدی بروز می
یابد.
اغلب در ساق پای بیمار( میکسدم پره تیبیال) یک پلاک سفت با نمای
پوست پرتغالی دیده می شود که قرمز نیست. گاه پای فیلی ایجاد می
شود.
درمان درموپاتی:
گاه ممکن است خود به خود بر طرف شود و اغلب نیاز به درمان
ندارد ولی موارد زیر مفیدند:
۱_ درمان گریوز زمینه ای
۲_ استروئید موضعی باقدرت بالا به صورت پانسمان بسته
۳_ اکترئوتاید هم ممکن است مفید باشد.
آکروپاتی تیروئیدی:
به صورت کلابینگ و واکنش پریوستی در دست ها می باشد. تقریبا
همه بیمارانی که دچار آکروپاتی می شوند، درگیری همزمان چشمی
و پوستی دارند.
ارزیابی آزمایشگاهی:
Anti TPOدر۸۰٪ موارد مثبت است.
TSHپایین
T4وT3افزایش یافته
سایر موارد:
Ferritinبالا
Billبالا
آنمی نرموکروم نرموسیتیک
Tgو کلسترول کاهش یافته
منبع: اصول طب داخلی هاریسون۲۰۱۲
